Circuit du médicament et sécurisation des soins

On se souvient du drame qui avait coûté la vie au Petit Ilyès, 3 ans, décédé en 2008 à l'Hôpital Saint Vincent de Paul alors qu'il y avait été admis pour une simple angine.

L'enfant est mort dans le service de pédiatrie après que du chlorure de magnésium lui a été administré par erreur au lieu d'un sérum glucosé. Notre culture française de la responsabilité a imposé à la Justice de trouver un coupable. Trouver un coupable plutôt que d'identifier les dysfonctionnements structurels qui ont conduit à ce drame. C'est ainsi que l'infirmière qui a fait l'erreur d'administration, le chef de service de lapharmacie, la cadre supérieure et deux cadres de santé ont été mis en examen pour homicide involontaire. A sa demande, l'AP-HM a également été mise en examen, en tant que personne morale.

L'instruction a mis en évidence trois erreurs commises par le personnel. D'abord, un carton contenant du chlorure de magnésium a été placé par erreur dans un lot de sérum et avait été expédié par le service central de la pharmacie des hôpitaux à Nanterre. Ensuite les cadres infirmiers du service à Saint Vincent de Paul n'ont pas vérifié le contenu de la livraison puis l'infirmière a administré le produit à l'enfant sans avoir lu l'étiquette du produit perfusé.

Aujourd'hui, on cherche un coupable. La vraie question est pourtant celle de la sécurisation du circuit du médicament, qui est un gros travail à mettre en place. Il faut organiser, former et mobiliser l'ensemble des acteurs, afin qu'un tel drame ne se reproduise pas.

Après les réquisitions du parquet,la juge d'instruction pourrait rendre son ordonnance de renvoi devant le tribunal correctionnel dans les mois qui viennent.